Прежде, чем ответить на вопрос, вынесенный в заголовок, давайте поговорим, что же такое сердечная недостаточность? Мне нравится простое и чёткое определение, сформулированное в начале ХХ века шотландским учёным Джеймсом Маккензи.
Хроническая сердечная недостаточность – «состояние, при котором сердце более не может быть адекватным насосом для обеспечения выброса крови, необходимого для поддержания метаболических потребностей организма»
Итак, нарушение насосной функции сердца. Кто в зоне риска?
• Более 80% пациентов страдают гипертонической болезнью – это наиболее частая причина развития сердечной недостаточности.
• Более половины пациентов страдают ИБС, большая часть из них переносили инфаркт.
• Остальные причины встречаются намного реже. Это кардиомиопатии, пороки сердца, сахарный диабет, ХОБЛ, нарушения сердечного ритма.
Как мы можем диагностировать хроническую сердечную недостаточность?
Прежде всего, на основании характерных жалоб. Главная жалоба при ХСН – одышка, она встречается практически у всех пациентов.
У одышки, причина которой является ХСН, есть важный признак, позволяющий отличить её от других причин – она быстро усиливается в горизонтальном положении.
Если пациент лёжа не чувствует усиления одышки или, тем более, она уменьшается, диагноз ХСН маловероятен. Другие симптомы – слабость, утомляемость, синюшность, отёки ног.
А есть ли объективные критерии сердечной недостаточности?
Это анализ крови на NT-proBNP.
Это предшественник натрийуретического пептида, который, обладая мочегонным эффектом, и регулирует объём циркулирующей жидкости в организме.
NT-proBNP вырабатывается в левом желудочке сердца, причём нагрузка на эту камеру сердца напрямую влияет на выработку этого белка. Чем выше нагрузка, тем выше выработка.
• Чаще всего нагрузка на левый желудочек повышается при сердечной недостаточности, это первая и главная причина повышения концентрации NT-proBNP.
• А вторая причина – это мерцательная аритмия.
По статистике примерно 25% пациентов, страдающих приступообразной формой мерцательной аритмии, отмечают учащённое обильное мочеиспускание. Это и есть следствие избыточной выработки NT-proBNP.
Анализ на этот показатель позволяет:
• отличить сердечную недостаточность от других заболеваний
• контролировать течение сердечной недостаточности и реакцию на лечение.
Опыт наблюдения пациентов, страдающих сердечной недостаточностью, показывает, что второе показание более актуально. Дело в том, что диагностика сердечной недостаточности обычно и так не представляет затруднений.
Заболевание имеет настолько типичную картину, что прибегать к этому анализу приходится в исключительно редких случаях. Но динамику заболевания, реакцию на лечение отследить бывает полезно, и тогда этот анализ действительно может принести пользу.
В начале 2010 годов в нашем исследовательском центре мы наблюдали пациентов, принимавших один из препаратов из группы «флозинов».
Эти препараты выводят глюкозу через почки, но, как позже выяснилось, они не только облегчают течение сахарного диабета, но обладают массой других полезных эффектов. В том исследовании было доказано, что препараты этой группы уменьшают проявления сердечной недостаточности.
На фоне их приёма у пациентов улучшалась переносимость физических нагрузок, уменьшались или даже исчезали отёки. Многие пациенты даже вернулись к работе, о чём в начале лечения и не мечтали. Но улучшение самочувствия — это всё-таки, субъективно.
Объективным критерием была динамика NT-proBNP. Действительно, вместе с улучшением самочувствия у пациентов снижался уровень этого показателя. Интересная деталь. В исследовании принимали участие пациенты с самым разным уровнем NT-proBNP.
И у нас не сложилось впечатление, что, например, пациенты у которых этот показатель был очень высоким, чувствовали себя намного хуже, чем те, у кого NT-proBNP лишь немного превышал норму. Но снижение уровня этого пептида в крови всегда сопровождалось улучшением самочувствия.
Ожирение резко снижает значимость этого анализа. Иногда у пациентов, страдающих ожирением, несмотря на явные симптомы сердечной недостаточности, этот анализ оказывался нормальным. А при мерцательной аритмии наоборот – NT-proBNP повышается даже при отсутствии тяжёлой ХСН.
Чтобы окончательно не запутать читателей, подведу итог:
• NT-proBNP – показатель, который может повышаться в результате хронической сердечной недостаточности и/или мерцательной аритмии
• повышение концентрации NT-proBNP обычно свидетельствует о наличии хронической сердечной недостаточности, но нормальные его значения не говорят о том, что сердечной недостаточности нет. Некоторые состояния (в частности, ожирение) снижают диагностическую ценность этого анализа.
• снижение уровня NT-proBNP на фоне лечения – это надёжный показатель эффективности назначенных препаратов.
• но при этом уровень NT-proBNP нельзя использовать в качестве маркера тяжести заболевания. Если у одного пациента уровень NT-proBNP выше, чем у другого, это не значит, что сердечная недостаточность у него протекает тяжелее.
